2020.03.07

セルフケア不足の看護計画の作成方法│セルフケアのアセスメント方法について解説します。

kangoataria

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みなさん、こんにちわ。　看護研究科の大日方さくら（@lemonkango）です。

今回は「セルフケア」について解説していきます。

突然ですが、こちらの記事をご覧になっている方は看護と医療の違いを明確にお答えできる方はいらっしゃいますか？

医療と看護は重なっていると言われていますが、明確な「看護」の定義をされている理論家がいらっしゃいます。

はじめに看護の原点を知らないと医療ばかりに目が行きがちになり根底にある看護の視点が置き去りになりがちになります。

看護とは何か？　

患者とは何か？

看護理論とは何か？

この２つを理解しセルフケアについて理解を深め実践で使用できると自分たちが行っている看護の視野が広がります！

それではセルフケアについて解説していきます！

■目次

　 ●1.セルフケア不足の看護とは│理論を実践に活用する！
　●2.セルフケア不足の看護計画について
　●3.まとめ

1.セルフケア不足の看護とは│理論を実践に活用する！

はじめに、「理論」とはについて解説します。

理論とは、

「○○を実践する時、考えるとき、考察する時の手がかりにするための考え方。」

言葉にすると意味がわかりませんね汗分かりやすく説明すると・・・

「自分の考えの糸口に理論（考え）を踏み台にして検討する」

・・・という事になります。

上記でも述べたように「考察する手がかり」とするだけです。

よく看護教員や実地指導者、頭でっかちの管理職が陥りやすい看護理論の間違えた解釈の一つとして・・・

我々看護師が理論を用いて看護を実践することは実際に行っている看護・医療が前提であって、こういう理論が現場で使えるな

・・・という考えで良いという事です。

これからセルフケアについて考察した有名な理論家を紹介します。

ですが、前提が我々が実践する中でこういう理論があるということだけ頭に入れるだけで良いという事を念頭にお話しさせて頂きます。

様々な看護理論家の解釈

まずは人間を定義を今一度どうなっているか見ていきましょう。

①フローレン・スナイチンゲール

人間は身体と心を持ち、両者を一体化させて存在する。

また、人間は環境と相互に影響し合う関係にある。さらに人間には自然治癒力が備わっており、患者の環境を整える事で修復する力を高める事ができる。

②ヴァージニア・ヘンダーソン

人間は自ら欲求を満たすことを欲する自立的存在であり、看護を受けるその人にとっての意味における健康・病気からの回復・よき死を選択し行動する、一人ひとりが独自に存在。

読んでいただいてピンとくる方がいらっしゃるかと思います。

ナイチンゲールもヘンダーソンも同じようなことを定義しているのですよね！

これには理由があります。　

ナイチンゲールもヘンダーソンも同じ時期に同じ大学で同じことを学び論文を発表している点になります。

なので、誰がどのような定義を唱えてる等についてはしっかり覚える必要はありません。

ただし、どちらの理論家も共通してセルフケアについてどのように定義しているのかというと・・・

どちらも「食の欲求がないとダメ！　　食べなきゃ死ぬぞ」と言っています。

それでは看護の定義についてみていきましょう。

①ヴァージニア・ヘンダーソン

「看護独自の機能は病人であれ健康人であれ各人が健康あるは、健康の回復に資するような行動をするのを援助する」ことであり、その一連のプロセス」

小難しい内容ですがここから読み取れるのは「病気があるから援助するわけではない」ということになります。

②ドロセアＥ・オレム

人はセルフケア（生活活動）出来る人であるが、人がセルフケアできなくなったときに、その人個人を把握し、生活活動を査定し、適切な患者・看護師関係の中で、その人のセルフケア不足を補くためのケアが看護であり、その一連のプロセス

だんだんと難しくなってきましたね。

それでは詳しく解説します。

人間とは・・・

「環境と相互に影響しあいながら生きており、元来、自然治癒力が備わっており、自分の心身の問題について修復する力がある。また、欲求を充足しようと積極的に活動する、自立的な存在であり、自身の生きた片を選択し行動しうる、一人ひとりが独自の存在。」

になります。

看護とは・・・

「人間の自然治癒力が弱まったり、心身の問題について修復する力が低下したり、自身で欲求を充足することが出来なくなったりした時に、回復したり、選択したりすることを補うための一連の相互作用が看護である。」

ということになります。

ここで看護学生さんが耳にタコができるほど言われている看護のプロセスについてもう一度振り返って説明します。

【アセスメント→計画→実施→評価】

この看護のプロセスでは当たり前ですが患者と看護師の立場があります。

患者さんは自分の生命活動を維持しようと援助を必要としている立場になります。

看護師は患者の健康について直接責任を負っています。

時にこのプロセスの中で患者さんとの「信頼関係」と言われることがあります。

それでは「信頼関係とは」なんでしょう？

それは、患者・看護師の相互作用は共同作業であるという点

患者との関係性とは、「目標指向性」を明確にし、共感を持って、役割の責任を継続することにある。

※綿密な計画を事前にたて、それに従って行動すること。引用 – Wikipedia

という点になります。

信頼関係を目的にコミュニケーションを図ると実習目標にあげてくる学生さんがいますが、雑談と意図的なコミュニケーションば別になります。

「目標指向性を明確に」していくことが求められる。

なかなか難しい話になってきましたね汗

分からない点があったらコメントに記入して頂ければ嬉しいです！

それでは、もっとかいつまんで例を交えて説明します。

例えばこのような目標指向性を明確にするとします。

目的：患者の健康回復またはウェルビーイング（個人にとってよりよい人生）が得られる。

ねらい：症状消失または緩和・ニーズ（欲求）の充足。適応力やセルフケアの回復。
信頼関係の構築（適正な回復過程）

「一時的に低下した」または「障害によって恒久的に低下した」患者の生活活動を、どのように補えばよいかを考え、看護を導き出すために患者・看護師関係は形成されるということになります。

余談になりますが、ときに、学校の教員は「看護には終わりがない」と教えていらっしゃる方がいますが、セルフケア理論から考える看護では・・・

「退院を看護提供の終結として捉える事ができます。」

例えば、肺炎で入院された患者さんが肺炎が改善しセルフケアが充足した場合は看護提供の終結とします。

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— 大日方　さくら (@lemonkango) 2019年2月13日

看護活動とは何なのか？

フローレンス・ナイチンゲール

病気とは、その性質は「回復過程」である。

看護とは「病気とは身体内部で働く自然の努力の現れである」という視点で症状をみます。

つまり、「看護」とは、こうした回復過程を外から（生活過程）整えようと援助する活動になります。

ナイチンゲールが述べている看護とは、外から看護を提供することを焦点に当てています。

逆に医師は内から治療を行います。

では、ナイチンゲールが述べている外から生活過程を整えるためにはどのような看護が必要になるのか？

現在、急性期医療・看護では医師の指示のもと検査・手術・投薬などなど内からの治療を医師の補助を行う事が大半を占めている看護師にとって内からのアプローチとはどのようなものなのか？

セルフケア看護アプローチから看護師の存在意義とは？

上記の疑問点について解説していきます！

セルフケア看護の看護師の存在意義とはズバリ！【看護の発生場所が分かれば、そこに自分の存在価値が生まれる。】

この一言につきます。

それでは丁寧に説明します。

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— 大日方　さくら (@lemonkango) 2019年1月2日

オレムの疑問と問題提起

①看護師は何をしているのだろうか。そして看護実践家として何をすべきなのだろうか。

②看護師は現在していることを今しているのはなぜか。

③看護の実践家として看護師が行う事から何が生じるのだろうか。

と問題提起されています。私はその答えについてはセルフケアの中にあると考えています。

セルフケアとは・・・

セルフとは誰とも違ったその人らしいさ。自立した個人を指しています。

ケアとは、何かしらの援助を必要とする人と提供する人との直接的な関わりの中で与え、与えられる関係(相互依存的）のことになります。

生命や健康、安寧を維持するために各個人が自分自身のために積極的に行う活動です。

セルフ→自分で行う

ケア→自分のために

になります。

ただし、セルフケア活動には限界がある。ということを念頭においておく必要があります。

①そもそも、その活動を行う方法を知らない、知識がない。

②活動を遂行するための決断ができない。

③セルフケアの結果を生み出すような行動が期待できない。

この３点がセルフケア活動を阻害する要因となることを理解しておかなければなりません。

下記で事例を紹介したいと思います。

赤ちゃんは何を言ってもどんな行動をすればよいかを知らない。

成長や成長していく環境によって、生活能力には違いがある。

病気や障害に伴って、その行動がとれない、判断ができない。

事例の通り、赤ちゃんはセルフケア看護アプローチには適応されません。

なぜかというと、赤ちゃんは他者に依存しなければ生存できない対象になるからです。

また、赤ちゃんはセルフケアよりも成長発達段階の理論を用いないと視点がずれます。

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— 大日方　さくら (@lemonkango) 2019年2月13日

セルフケアの基本的条件付けの要素とは？

①その人の個人を特定するうえで必要な情報

②年齢・性別

③社会的・文化的背景（発達段階）

④ソーシャルサポートシステム

⑤ライフスタイル

⑥健康状態(病気・疾病・障害）

になります。

基本的データ

　年齢・性別・学歴・家族構成・職業・外見・生活状況・経済状況など。

これによって患者に会っていない看護師が”こんな人なのかな”とイメージできればよいでしょう！

発病の契機

どのような状況から発病したのか？どのような経過をおっての現在であるのか？

など患者の急性期の状態をデータとして聴取することができます。

成長・発達レベル

対象者の発達段階的な側面

例えば壮年期か老年期か？それらの時期にはどのような正著う発達が自然なのかなど、病的退行などについても観察していきます。

患者さんのセルフケアの過去最高レベルを評価しよう！

発病する前の最も高い普遍的セルフケア要素について記載します。

過去最高レベルは患者の状況との比較や指標になり、リハビリテーションアプローチなのか、ハビリテーションアプローチ(ヘルスプロモーション）なのかを明確にできます。

長期入院の場合は直近４～５年の間で設定することがあります。

家族の期待　将来の可能性を患者さん・家族は抱いています。それにどのように看護師は答えるのか。

患者個人をサポートしていた家族やキーパーソンから患者に対しての気持ちや期待を知ることで、どうなったら退院できるのかが明確になり、中期・長期目標を立てる基となります。

個人を特定するための思考の技術について

「気がかり」から「手がかり」につなげる

【気がかり】とは・・・　　注意深く見る・探る　ことをして【手がかり】に繋げましょう！

ここで注意しておかなければならないのは私達看護師は思い込みが激しい職種になります。

その思い込みが返って患者さんやその家族に悪影響を与える場合があります。

そのため、患者理解について思い込みすぎてはいないだろうか？

と振り返りが非常に重要になります。

「正解」ではなく「正確」にわかること。

☑気がかりを探る始まりは、感じたことを「正確に表現する」

☑そのためには、見えない事を知らないことを疎かにしない。

☑自分が感じていること・・・を言葉にしてみる。

☑何が「ケアを妨げている」のか？を確かめる。

生きていくための活動│普遍的セルフケア要素について

普遍的セルフケア要素では・・・

【セルフケアとは生命や健康、安寧を維持するための各個人が自分自身のための積極的に行う活動である。】

人が日常生活を生きていく上で直接的に必要なもの。セルフケア要素はバランス（調和）が大切であり、人生のあらゆる段階のすべての人間に、共通に内在する。

すべての個人が日常生活をつつがなく生きていく上で直接的に必要な基本的ニーズである。

ということになります。基本的ニーズは下記でご紹介します。

①充分な空気、水、食物の摂取

②排泄の過程と排泄物に関するケアを行う

③体温（と個人衛生）の維持

④活動と休息のバランスを保つ

⑤孤独と付き合いのバランスを保つ

⑥生命と安寧に対する危険の防止（安全を保つ能力）（⑥はアンダーウッドモデルの操作化による項目）

ここでは統合失調症を例に説明します。

幻聴・妄想はある患者さんでは

妄想により”食事がとれない”

幻聴により”トレイがうまく使えない”

妄想が頭を支配し”身の周りのことができない”

病的体験により”昼夜逆転”

被害妄想により”人とうまく付き合えない”

と言った状態

普遍的セルフケア要素を査定して看護介入の必要性を判断する。

看護の発生を検討する。

看護アセスメント例

幻覚・妄想状態がある。

↓

生活に支障がない。
↓

看護アプローチなし。

生活に支障がある

↓

要素について査定を行い、必要な看護アプローチを決定する。

普遍的セルフケア要素を査定する

すべてのひとが日常生活をつつがなく生きていく上で直接的に必要な基本的ニーズである。

①十分な空気・水・食物の摂取

人間の基本的な機能に必要なものであり、その人の社会的・文化的な基準によって査定され�
��

セルフケア不足の可能性

精神科の場合は、身体的な合併症が大半。ただし被毒妄想のような思考の問題や食物摂取のパターンがおかしくなるといった認知の問題もセルフケア不足の要因となる可能性がある。

アセスメント項目例

呼吸は正常か、障害になるものはないか。水分野食物は適切に摂取できているか。栄養状態はどうか。自分でうまく摂取できているか。食欲や思考や関心の度合いはどうか、など。

②排泄の家庭と排泄物に関するケアを行う。

規則的な排泄と排泄に伴う衛生を含めたものである。看護としては重要であり、多くの患者は排泄に関して看護師に援助を求める傾向がある。

セルフケア不足の可能性

身体的な合併症として問題視することが多い。特に向精神薬のh供養により排泄障害を引き起こすことがある。また、精神症状に伴う思考・認知・感情などの障害によって、適切なケアが行えない可能性がある。

アセスメント項目例

排泄はうまくコントロールされているか（栄養、水分量、尿量、不感蒸泄など含め）。便秘や下痢といった症状はないか。排泄の場は適切か。適切に処理されているか。身体の清潔は保たれているか、など。

③体温と個人衛生の維持

個人衛生は、人の傾向状態を知覚的に認識することができる。つまり、個人衛生や体温に問題が生じれば、他のセルフケア活動に波及する傾向がある。

セルフケア不足の可能性

単に個人の問題だけでなく、環境、文化との関わりの中で問題が生じてくる。生活環境の変化、セルフケア能力（セルフケアの限界）を補うことができない条件や個人の価値観によっても不足と破断される可能性がある。

アセスメント項目例

清潔や整容ができる、できないだけでなく、状況に応じた服装なのか、環境に応じた適応的な状態であるのかなど、単に個人の問題だけでなく、環境や文化的条件との兼ね合いも考える（体温の恒常性も含めて）

④活動と休息のバランスを保つ

適当な価値道と休息が取れていることが重要。そのバランスは社会的・文化的背景の中で組み立てて行くことが求められる。

セルフケア不足の可能性

精神疾患はサーカディアンリズムが影響されることが多いため、特に急性期では、不眠などのスイミ飲の変調や過活動などによって、活動と休息のバランスを崩しやすい傾向にある。

アセスメント項目例

どの程度動くこと（活動含め）ができるのか。どの程度休息がとれるのか。かつ小津と休息のリズムはどのようなものなのか（習慣含め）など。

⑤孤独と付き合いのバランスを保つ

適度に一人でいる生活を組み立てる、適度に人と交流を保つといったバランスが重要であり、コミュニケーション能力だけでんかう、環境や習慣からも、その活動様式は変化する。

セルフケア不足の可能性

精神疾患は関係性の病といわれるように、多くの患者が何かしらの課題を抱えている。特に慢性期の患者は人との付き合いのバランスが問題視されることが多い傾向にある。

アセスメント項目例

コミュニケーション能力は、人や社会への関心はあるか、加増、友人、支援者との関係は、言語的な能力の程度は、会話はうまくできるか、何かの役割を担っているのか・・・など。

⑥生命と安寧に対する危険の防止（安全を保つ能力）

安全を保つ能力は、他の普遍的セルフケア要素に包含されているが、それらの要素に該当しない危険に関して査定される。

セルフケア不足の可能性

精神疾患では自傷他害行為などによって、急激な生命と安寧に対するリスクが高まることがあり、危険な状況から実を守ることができるか否かによっても判断される。

アセスメント項目例

精神症状に伴うセルフケア能力の低下はどうか（注意力、判断力・変化を起こす能力・ソーシャルサポートなど）。病期や治療にって生じる心身のリスクはどの程度か、など。

情報不足のときには、何が不足してるのか？に着目してアセスメント！！

セルフケアに関する情報

1.空気・水・食物

入院直前の様子は、食事を十分に採っていなかったという情報あり（家族より）。また、入院後は食事、水分摂取拒否。食事などを促したときには「毒が入っているに違いない」と訴えることもある。さらに、水分と栄養補給のために点滴が処方されていたが、自己抜去したため、身体拘束が開始され、点滴を行っている。皮膚や口唇の乾燥著明。服薬に関しては、経口からの内服を拒否していることから、静脈注射による薬剤の投薬が行われてる。

（不足情報）

１日の摂取カロリー、水分量、in-outのバランス、血液データ等の身体所見、バイタルサイン、薬物療法の内容と計画、潜在化している症状の内容と程度、副作用の有無など・・・。

アセスメント

入院直後と入院後の様子からは十分な栄養と水分が確保できているとは言い難い。拒否をしている理由としては、被毒妄想の影響が考えられるが、どの程度影響を与えているかについては情報不足である。ただし、皮膚や口唇の乾燥、点滴を実施している状況から判断しても、低栄養や電解質異常等の問題を呈してる、まてゃそのリスク状態にあるという可能性は高いため、早急に身体所見を得る必要がある。（水分出納・血液データ等）。 50歳という年齢を考えると１日2500Kcal前後の影響補給が必要であり、現在の状況から推測すると、低栄養状態をきたすことによって様々な合併症を伴う可能性は十分に考えられる（電解質異常も含め）。また身体拘束を行っていることによる、皮膚損傷のリスクは、十分に考慮すべき課題といえよう。さらに、低栄養状態などの状態を呈しているリスクがあれば、身体拘束を実施していることに伴う循環不全のリスクも高まる。栄養状態の改善と同時進行で、正常な循環動態を保つケアが求められる。栄養や水分が補正に補えない原因として被毒妄想等の精神症状が考えられる。現在は急性期状態を呈しており、静脈注射による薬剤投与が行われていることからは、急激な血中濃度等の情報等に伴う合併症のリスクにも十分な注意を払う必要がある。なお、薬物療法などの治療コンプライアンスの課題については急性期状態を脱した後の看護計画として予測しておく。

患者ー看護師の役割関係を説明した看護システム理論

看護
システム理論

患者のセルフケアを遂行する能力が低下し、治療に必要な状況が高くなってくると、完全に「患者」となり、私たち看護師の眼の前に現れることとなる。

その時、患者はセルフケア不足の状況で依存的な状態に陥っている。そして、自分で遂行できない生活活動に関して看護師の介入を必要としている。

この理論では患者をケアする際の、看護師の意図的行為の組織化された複合的な看護行為や看護師の役割規定が述べている。

患者と看護師の３つの関係

NS：社会的関係　人間（対人）相互関係　技術的関係。

看護が社会の中でどのような機能を持つかということを明らかにし、かつ看護の役割と責任が世の中で社会的存在となっている。

人間（対人）相互関係

看護師の満足やニーズを満たそうとする行為ではない

NS：欲求に耐える力→コミュニケーション（言語・非言語）利益は一方的目標志向性　共感性　援助関係を継続する責任　　　患者は様々な感情

全代償システム　　レベル１

この状態の患者は、自分のセルフケア要素を満たすための行動が全くできない状況にあります。つまりこのレベルが考えられる場合は、看護師が患者のセルフケア遂行のための全責任をとり、患者に安全かつ有効なケアを保証し、行動することが必要となります。

一部代償システム　レベル２〜３

この状態の患者は、セルフケアの主な部分は自分で行えますが、患者の知識・行動・能力には、ある限界であり、一部に看護師やのケア遂行の必要があるというシステムです。

支持・教育システム　レベル４

自分でセルフケア要素を満たすことはできますが、それには看護師のサポートや指導、発達のための環境の提供、または行動を導くための教育が必要となります。服薬心理教育や認知行動療法の導入、新たな生活習慣の獲得などが必要な患者はこのレベルになります。

患者ー看護師関係の必要性を理解して、セルフケア不足を査定し、援助レベルが評価できれば、あとは援助方法です。

５つの援助方法

援助方法は、ひとつの援助方法を単独で用いることもあれば複数の援助を組み合わせて用いる場合もあります。

他者に代わって行為する。

非常に重症度の高い患者で昏睡に陥っているとか、身体的な疾患に伴ってほとんどのセルフケア活動を自分で行うことができない患者に対して用いることが多い援助です。

指導し方向づける

ある程度のセルフケア能力が保持されていても、その活動を判断したり、決定したりできない患者に対して用いることが多い援助です。この援助は、看護師と患者が相互にコミュニケーションをもつ必要があり他者を支持する方法と合わせて用いられる事が多いです。

サポート（支持）する。

患者のセルフケア行動の努力を支えたり、勇気づけること。その手段は言葉だけでなく、その人に触れたり、そばに寄り添っていること（ただ寄り添うのは看護ではありません。どのような方向を持って寄り添っているのかが看護になります）でもサポートになる。患者が新しい事に挑戦するとき、問題に決定を下そうとしているときなどのサポートは非常に重要な援助方法である。ただし、必要な時期を判断すること。早すぎると依存を助長したり、遅すぎると能力以上のことを期待してると受け止められることがある。

発達を促進する環境を提供・維持する

治療的な環境を整える援助です。患者自身が自分を援助してくれる人の存在を認識できる環境であり、患者と治療的に関わる専門職が相互依存的に関係を構築していくことのできる環境を提供し、それを維持することが求められる。

教育する

患者が習得していない知識や生活技能などを患者自身ででき得るようにする援助方法です。患者が自分の不足した知識や技能が不足していることを認識しているような場合には有効な援助といえます。

セルフケア看護アプローチのまとめ

患者の不足した生活活動（生きていくための活動）が患者自身で実行したり、決定したりできないときに、その生活活動を補うためのケアを提供するのが、セルフケア看護アプローチなのです。

セルフケア看護アプローチのまとめ

人が生命や安寧を維持するためには、自分自身のために積極的に行う活動（セルフケア）が不可欠であり、患者の自己決定を支持することそのものが専門的な看護活動なのです。

セルフケア活動や能力は個々に異なっていく自然。自分で遂行できなくても、ソーシャルサポートを活用できていれば、ある意味自立しているといえる。自立と依存のバランスを適正にアセスメントする必要があります。

患者ー看護者関係が看護ケアの核であり、看護者は患者のセルフケアを高めるという目標指向性もって、継続的にアプローチする専門家としての役割機能を有しているのです。
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