術後疼痛の看護計画　急性疼痛の種類と看護について解説します！

みなさん、こんにちわ。　看護研究科の大日方さくら（@lemonkango）です。

今回は、周術期の実習で必ず出会うであろう、術後疼痛の看護について解説したいと思います！

術後疼痛や急性疼痛ってどんな種類があるか学生の皆さん、ご存知ですか？ 詳しく掘り下げて解説したいと思いますね！♫

術後疼痛の看護計画　急性疼痛の種類と看護について解説します！

1.急性疼痛って具体的になんだと思います？種類や原因について解説するよ！

学生のみなさん、そもそも「疼痛」ってなんだと思います？ これは覚えておかなくても良いですが、 日本疼痛学会から「疼痛」の定義について解説されています。

「痛みとは、実際に組織損傷がおこったか、あるいは組織損傷の可能性があるとき、またはこのような損傷を表す言葉によって述べられる不快な感覚・情動体験である」 日本疼痛学会

とあります。

全然、この一文では分りませんよね？ ここで学生さんが覚えておいて欲しいことは 「疼痛とは、客観的な部分ではなく主観的な訴えに着目して援助や治療を行うこと」 です。

何が言いたいかと言うと、疼痛自体は、患者さんからの訴えによって医師・看護師は感知し治療・看護を提供することになります。 そのため、目に見える疼痛に着目すると、疼痛の度合いが判別できないリスクが潜在しています。

より客観的に、より主観的な患者さんの訴えを聴取し治療・援助を行うようにします！ それでは、疼痛の種類について解説したいと思います！ 疼痛って何種類あると思いますか？ そう！　疼痛は３種類あります！　

さらにこの３種類とも非常に重要ですのでしっかりと覚えるようにしましょう！

①侵害受容性疼痛 料理の最中、指を切ったりした経験のある方はいるかと思います。 採血や点滴、予防注射など受けた事がありますよね？ これらの事を侵害受容性疼痛と言います。

②神経障害性疼痛 読んで字のごとく、神経障害によって現れる疼痛になります。 脊髄などの神経が何かしらの圧迫や変調などが生じて疼痛が現れます。

頚椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、帯状疱疹の後に残ることのある神経痛、採血後の手の痺れなどの神経痛、三叉神経痛、がんの神経への圧迫、浸潤などで現れる疼痛になります。 こちらの疼痛は、整形外科の領域、緩和ケア病棟などの実習でよく出会う疼痛の種類になります！

③心因性疼痛 心因性と聞いて、眉間にシワが寄る現場の看護師さんが多くいるかと思います！ 具体的な原因が無いのに、疼痛の訴えを繰り返し訴える患者さんになります。 頭の先から足先まで丁寧に検査しているのに関わらず原因究明が困難で、具体的な治療が定まらない事が多いです。

しかし、こちらの心因性疼痛は他の疼痛よりかなりの多くの患者さんが訴える疼痛の１つになります。 原因が分からないから、放置するのではなく、より具体的なケアを考えて提供できるようにしておきましょう！ 以上が疼痛の種類になります！　　

まとめです！ 疼痛の種類って？

すべて大事なのでしっかりと覚えましょうね！

2.疼痛の治療ってなんだろう？

①侵害受容性疼痛 上記で説明したとおり、侵害受容性疼痛は根本的原因を解決しない限り、疼痛は継続します。 侵害性受容性疼痛の治療は原因がとれるものならその除去、または自然な組織の修復になります。

「自然な組織の修復」とは、褥瘡の治療なども該当します！ 侵害性受容性疼痛が起きている組織では炎症している事が多く、そのため安静・冷やす・鎮痛剤の使用・抗生物質使用・外科的治療を行うなどが該当します。

がんの転移や再発などで、原因がわかっていても取れないときは、痛みの程度に応じて消炎鎮痛薬のほかにモルヒネなどを使います。この種の痛みにはモルヒネはよく効くことが多いのです。

また痛みが強く、原因の診断がついているときは、神経ブロックによる痛みの管理をすることもあります。

②神経障害性疼痛 神経障害性疼痛は、一般に消炎鎮痛薬やモルヒネなどが効きにくい事が多いです。根本的な神経を圧迫されているなどを除去したとしても疼痛が残る事があります。

鎮痛補助薬が第一選択薬となり、抗うつ薬、抗けいれん薬、抗不整脈薬などを使用します。その他に神経ブロックを注入する事もあります！

③心因性疼痛 心因性疼痛は主に、薬剤を主体としたものになることは勿論ですが、精神的ケアを行なっていく事も非常に重要となります。 薬剤についても、抗精神病薬の与薬も行われています。 疼痛の治療のまとめ

3.ここでは術後疼痛の看護計画について解説するよ！

術後疼痛の看護問題

＃１術後の皮膚切開に関連した急性疼痛リスク

急性疼痛の短期目標

①疼痛が緩和し良眠できる。（学生さんが評価しずらいです）

②痛み軽減することで食欲が出る（気分転換や術後のリハビリに関連したものにしましょう！）  

③疼痛がある場合、スタッフに知らせる事ができる。

④痛みが軽減したと述べることができる

⑤穏やかな表情で過ごすことができる

急性疼痛の観察計画

①疼痛の有無・程度・持続時間 どの部位が痛みが表出しているのか、程度や持続時間について客観的に観察するようにします。 特に、客観的な指数としてよく用いられる指標は「フェイススケール」となります。

患者さんの理解度に合わせてフェイススケールを使用するようにしましょう！

②行動制限の有無と程度 疼痛により行動制限がかかっている動作は何か、観察するようにします。

特にADLが制限されるので、どの動作ができない事によりセルフケアが充足されていないのかを観察するようにしましょう さらに、この観察項目をしっかりとアセスメントすることによって、セルフケア不足の看護問題が出るかと思います！

③発赤. 発熱. 腫脹.の有無と程度 炎症の５Pと言われてる内容を観察するようにします。

術後、何日目なのか？ 何日目程度がムーアの法則で回復過程に入るのかをアセスメントするようにします！

④バイタルサイン（一般状態） バイタルサイン測定で一番注意しなければいけないのは・・・ 疼痛時に測定しても正確な数値は観察できない点にあります。

なるべく安静にしており、疼痛が少しでも弱まっている時間を把握して測定するようにしましょう！ 意味のあるバイタル測定と意味のないバイタル測定についてしっかりと認識しましょう！

⑤ドレーンの位置、固定方法、流出状態、性状・量、Hｒ量・色・性状 術後はドレーン類が何本も挿入されているかと思います

代表的なのはSBドレーンですね！　

こちらも、術後日数に応じてどの色が正常なのか、異常なのかを観察するようにします。

ドレーン類にかぎらず、点滴や膀胱留置カテーテルの閉塞、折り曲がっていたりなどは術後回復に影響を及ぼしますので、正しく挿入されているのかをしっかりと観察するようにしましょう！

⑥腹部膨満感、便秘、下痢、悪心、嘔吐、腸蠕動の消化器症状の有無と程度 術後は鎮痛剤などを使用しているため、消化器症状の訴えが表出しやすいです。

上記の内容をしっかりと観察しましょう！

⑦検査データ 特に手術後に観察する代表的な検査データについて紹介したいと思います

１）CRP

２）白血球 白血球は外界から体内に侵入する細菌や異物を除去する働きがあります。

白血球が上値を示してる場合、感染症などを疑うようにします

３）ヘモグロビン 女性の方は特に意識するかもしれません！　ヘモグロビンは主に貧血の指数となっていますね！

術後のヘモグロビンの低値は術後回復過程においても影響を及ぼします。

術後日数でヘモグロビンが順調に増えているのかをしっかりと観察するようにします

４）Dーダイマー 血栓のリスクの程度を把握するための指標になります！

周手術期では、早期リハビリについても視点も重要となります！

Dーダイマーが上値を示している場合、血栓リスクが増大している事になりますので、離床時などは注意が必要になります！

⑧食事摂取量、食事形態、飲水量 術後、非常に重要となる食事になります。

良好なタンパク質の摂取で損傷部位の回復にも影響されます。 疼痛で食事が摂取できない状況である場合、疼痛コントロールを行えるように医師と連携します ⑨不安の有無、精神状態、睡眠状態。  

疼痛によって、リハビリや今後の生活について不安に思う患者さんは非常に多くいらっしゃいます。

不安から怒りっぽくなったり、悲嘆していたりと精神症状の表出することがあります。

特に、精神科より一般科の方が自殺率が非常に高くなっています。　

精神症状の表出から自殺企図に繋がらないように支援していく事も非常に重要となります。

合わせて、夜間の睡眠状態を観察します。　

・痛み程度をNRSスケールを用いて評価する

・痛みの部位や持続時間

・疼痛による行動制限の有無

・創部の発赤・腫脹・熱感の有無

・バイタルサイン ・炎症所見（検査データ）

・睡眠状況

・食事摂取状況

・鎮痛剤使用状況とその効果

・痛みに対する認識

急性疼痛のケア計画（TーP）　　　　　

①疼痛の原因についてアセスメントし、コントロールを図る。

②疼痛が強度にならないように、早朝に指示に従い処置する。

③安楽な体位の工夫、体位変換、マッサージを行う。

④気分転換を図る（テレビ、ラジオ、散歩など）家族と一緒の時間を持ちリラックスさせる。

⑤温罨法、冷罨法、湿布などを施行する。

⑥不眠時は指示により眠剤を投与する。

⑦患者さんのそばに居て安心感を与え、訴えを受容する。

⑧歩行時疼痛があれば、車椅子や歩行器を使用する。

・疼痛のアセスメントをし、疼痛をコントロールする

・安楽な体位の提供 ・温罨法や冷罨法を行う

・気分転換を図る

・マッサージを行う

・不眠時は指示によって睡眠薬を用いる

・声掛けやタッチングなど安心感を与え、不安を訴えやすい環境を作る

・患者の訴えを傾聴する

・車いすや歩行器などを用いる

・日常生活動作への援助

急性疼痛の教育計画（EーP）　　　　

①痛みを我慢しない、ありのままを伝えるように指導する。

②痛みが強い時には、鎮痛剤を追加できることを説明する。

③安楽な体位の取り方について指導する。

④内服薬座薬、湿布薬について使用方法や、効果について指導する。

⑤長時間の歩行や患肢に、負担をかける歩行は避けるように説明する。

・疼痛は我慢せずに伝えるように指導する

・NRSスケールの使い方を説明する

・痛みの変化があった時はNRSスケールを用いて伝えてもらう

・痛みが強い時は頓用の鎮痛剤を用いることができることを説明する

・安楽な体位の摂り方を指導する

・鎮痛剤の効果を説明する

4.より具体的な手技や援助項目の解説するよ！

NRS（Numerical Rating Scale）とは疼痛スケールの1つで、患者の主観的な痛みを客観的に評価するために用いられます。

NRSは痛みを0から10までの11段階の数字を用いて、患者自身に痛みのレベルを評価してもらう方法です。

このNRSを用いる時には、初診時や治療前の痛みを10とする場合もありますし、「今までに経験した最高の痛み」を10とする場合もあります。

治療前または最高の痛みを10とした時に、今の痛みのレベルは数字で表すとどのくらいかを患者自身に表わしてもらって、痛みを評価します。

0は痛みなし、1～3は軽度の痛み、4～6を中等度の痛み、7～10は強い痛みを表します。

このNRSは臨床の現場で最もよく用いられている疼痛スケールで、ほかの疼痛スケールと比べると最も信頼性が高いとされています。

痛みのレベルを11段階で細かく表すことができる、簡単に痛みを評価できる、痛みの変化を継時的に表しやすいなどのメリットがあります。 ただ、小児や意識がない患者には使うことができず、個性や環境に影響されやすいことや数字に個人の好みが表れることがあるというデメリットもありますので、NRSを使用する場合には、このデメリットは考慮しておかなくてはいけません。

臨床の現場で用いられる疼痛評価スケールはNRS以外に、VASやVRS、FPSがあります。

■VAS（Visual Analogue Scale）

VASは左端をまったく痛みがない、右端を最悪の痛みとして、今の痛みがどのくらいなのかを指してもらう疼痛スケールです。

VASはNRSと同じように、痛みのレベルを細かく評価できるというメリットがありますが、ほかの患者と比較検討しにくいというデメリットがあります。

■VRS（Verbal Rating Scale）

VRSは直線上に5段階などで、痛みの度合いを表す言葉を書いて、患者に選択させる疼痛スケールです。

高齢者でも簡単に痛みを表せるというメリットがありますが、痛みが5段階と曖昧にしか評価できず、幼児には使いにくいというデメリットがあります。

■FPA（Faces Pain Scales）

FPAは言葉や数字ではなく、人の表情によって痛みを6段階に分類して評価する方法です。

このFPAは子供や高齢者でも簡単に痛みのレベルを表現することができます。ただ、痛みの選択肢が6段階と少なく、その時の気持ちによって評価が左右されることがあるというデメリットがあります。

NRSスケールでの評価とアセスメントのポイント NRSスケールを用いることで、患者の主観的な痛みを客観的に評価することができますが、痛みのアセスメントをする時には、NRSスケールによる評価だけでは不十分です。痛みをアセスメントする時には、NRSスケールでの痛みの程度以外の情報も収集する必要があります。

①痛みの部位 痛みのアセスメントをする時には、痛みの部位はとても大切な情報になります。

痛みの部位は1ヶ所だけではなく、複数の部位に現れることも多いので、痛みの部位ごとにNRSスケールを用いて痛みを評価する必要があります。 関連痛による痛みの可能性も考慮に入れて、痛みの部位と痛みのレベルを観察するようにしましょう。

②痛みの性質 どのような痛みなのかも、痛みのアセスメントをする上ではとても重要なことになります。

チクチク刺されるような痛み、鈍い痛みなど痛みの性質には様々なものがあります。 鈍い痛み、うずくような痛み、押されるような痛みは内臓痛や体性痛の可能性が高く、電気が走るような痛み、ピリピリするような痛みは神経障害性疼痛の可能性が高くなります。

③痛みの始まりと変化 痛みはいつから始まったのか、痛みが出るようになってから痛みのレベルや部位、性質はどのように変化していったのかも観察しましょう。

痛みは持続痛なのか間欠痛なのか、痛みは強くなっているのか、弱くなってきているのか、痛みの部位は移動しているかなどを観察して、痛みのパターンを把握する必要があります。

痛みのレベルが変化しているのであれば、NRSスケールを用いて、痛みの発現時から変化の度合いを0～10までの数字で表してもらいましょう。

④痛みに影響するもの 痛みの発現や増強・緩和に影響があるものはあるか、痛みの影響因子も把握しましょう。

「体位によって痛みが軽減する」、「鎮痛剤を服用すると良い」、「こういうことをすると痛みが強くなる」、「温めると緩和する」などです。 このような痛みへの影響因子を把握することは、疼痛緩和のケアに役立ちます。鎮痛剤を飲んだ時には、痛みがどのくらい緩和するのかもNRSスケールを用いて、「服用前は8、服用して30分経つと4」のように痛みのレベルを表してもらうと良いでしょう。

⑤日常生活への影響 痛みがあることによって、日常生活にどのような影響があるのかも確認する必要があります。痛みは身体機能、社会機能、睡眠、精神状態に大きな影響を与えます。 痛みよって日常生活にどのような影響があるかを、患者さんから聴取しましょう。

⑥客観的な評価 痛みをアセスメントするためには、NRSスケールを用いての評価や患者さんからの主観的な情報だけでは足りません。

看護師から見た客観的な情報もとても大切になります。 痛みが強ければ、血圧上昇、心拍数の増加、呼吸数の増加などバイタルサインに変化が現れます。

また、表情や行動、睡眠状況も変化が出ます。それを客観的に評価して、痛みがどのくらいなのか、NRSスケールでの数字とマッチしているかを確認しなければいけません。

患者さんによっては、遠慮して痛みを過小評価することがありますし、看護師に心配してもらいたいからなどの理由で大げさに言う場合もあります。

そのため、NRSスケールなど患者さんの主観的な情報だけでなく、看護師から見た客観的な情報。評価も大切なのです。

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— 大日方　さくら (@lemonkango) 2018年10月5日

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大日向　さくら

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